трансфузии?повышение ОЦК.
" Потеря первоначальной массы тела (5-6% в основном за счет воды; 7-10% гематокрит выше 0,7, белок в N 59-65 г/л, снижение диуреза (N 20-30мл/сут); патология более 10% - эксикоз вялость, жажда, снижение тургора, сухость, повышение температуры, гематокрит выше 0,7, белок выше 70г/л).
" Нарушение теплового обмена. Особенности. Более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции. Резко ограничена способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию при охлаждении. Неспособность давать типичную лихорадочную реакцию (нечувствительность мозга к лейкоцитарному пирогену и большая концентрация в крови аргинин-вазопрессина - снижает температуру тела)
ў Транзиторная гипотермия. Снижение температуры тела в первые 30 минут на 0,30С в 1 минуту. При рождении температура окружающей среды снижается на 12-150С.
ў Транзиторная гипертермия на 3-5-й день. Обусловлена перегреванием, недопаивание, обезвоживание. Назначение жидкости - 5% раствор глюкозы до 50-100 мл внутрь.
" Физиологические изменения кожи.
ў Простая эритема - удаление первородной смазки.
ў Физиологическое шелушение на 3-5-й день.
ў Родовая опухоль.
ў Токсическая эритема - на 2-5-й день; эритематозные пятна с серовато-желтоватами пузырьками на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, животе, лице. Аллергоидная реакция. Назначают дополнительное питьё 30-60 мл 5% раствора глюкозы.
" Половой криз (смена материнских гормонов на свои собственные).
ў Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия - рост пролактина) на 3-4 день жизни и max на 7-8 день, max d 1,5-2 см, может быть выделение жидкости. Можно делать теплые стерильные повязки при большом нагрубании (защита от инфицирования), можно сделать компресс с камфорным маслом.
ў Десквамативный вульвовагинит
ў Метроррагия (падение эстрогенов)
ў Милиа - беловато-желтые узелки размером 1-2 мм на крыльях носа, переносице, область лба, подбородок (обильная секреция сальных желез, но закупорка выводных протоков). В случае их воспаления обработать 0,5% раствором перманганата калия.
ў Отек наружных половых органов
" Физиологический катар кишечника (физиологическая диспепсия, переходный катар). Первородный кал (меконий) лишь в течении 1-2-х дней?становиться негомогенным и более водянистым, при микроскопии - слизь, лейкоциты до 30 в поле зрения, жирные кислоты?через 2-4 дня гомогенный, микроскопия - нет кристаллов жирных кислот, лейкоциты до 10-20.
" Транзиторный дисбактериоз (заселению фроры способствует снижение барьерной функции кожи и слизистых в первые сутки жизни). Фазы заселения:
ў Асептическая первые 10-20 часов жизни
ў Нарастание инфицирования до 3-5 дня жизни
ў Стадия трансформации с конца 1-й недели на 2-й недели, бифидофлора становиться основной.
" Физиологическая желтуха ( билирубин до 171 мкмоль/л). Причины. Повышенное образование билирубина: гибель эритроцитов с фетальным гемоглобином, неэффективный эритропоэз, преобладание катаболизма. Понижение функциональной способности печени: снижение захвата НБ гепатоцитами, низкая активность глюкуранилтрансферазы, снижена способность выведения Б гепатоцитами.
" Особенности почек
ў физиологическая олигоурия (менее 15 мл/кг в сутки). Причины. Повышенная активность АДГ, приходит в норму примерно через 2-4 часа после рождения. Физиологическое голодание в первые дни. Активная перспирация - 1 мл/кг/ч.
ў Снижение резорбции, белок 0,033-0,066, исчезает на 2-7 день; следствие повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев.
ў Мочекислая нефропатия (мочекислый инфаркт) - 4-6день из-за катабалической направленности обмена (катаболизм лейкоцитов?из ядра выход пуриновых и пиримидиновых оснований?мочевая кислота), снижен pH в канальцах до 5, кристаллы уратов - оранжевая моча, питье 0.5% соды,
" Особенности обмена веществ
ў Катаболическая направленность (калораж молока низкий). Усиливается катаболизм - лейкоцитов (полиморфно-ядерные и лимфоциты), эритроциты, поперечно-полосатые мышцы.
ў Активированный гликолиз (понижен уровень глюкозы в крови). Обусловлено голоданием и эндокринологическим статусом. Используются запасы гликогена, но они заканчиваются через 3 часа после рождения. В родах повышается концентрация в крови адреналина и глюкагона?гликогенолиз; высокие уровни кортизола и СТГ - стимуляция глюконеогенеза; снижение концентрации инсулина в крови в первые часы жизни и дней - стимулирует; возрастание числа глюкагоновых рецепторов в печени.
ў Активированный липолиз. Расщепление бурого жира - энергопотребности. В крови также будет наблюдаться повышение кетоновых тел в пуповинной крови - окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью.
ў Транзиторный ацидоз. В родах: уменьшение маточно-плацентарного кровотока?гипоксемия?pH при рождении 7,27?тенденция к нарастанию Pco2 и нарастание лактата в крови. Восстановление происходит во вторую половину 1-х суток.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ.
Уход за пуповинным остатком в роддоме..
Первая обработка через сутки после рождения. Снимают марлевую пов-ку, участок над скобкой Роговина обрабатывают 70% спиртом, накладывают стерильную шелковую лигатуру, туго ее завязывают в непосредственной близости к пупочечному кольцу (кожа должна оставаться интактной). Обрабатывают 5% марганцовкой. В последние дни - промывают 3% перекисью, через 30 сек вытирают стерильным ватным тампоном, и смазывают 5% марганцовкой. На 3-4 день после осмотра педиатра - допускают к вакцинации БЦЖ.
Начинают с профилаклики гонобленнореи - стерильной ватой снимаем родовую смазку с верхних век, приоткрывают глазные щели и закапываем в них одну каплю альбуцида. Несколько капель закапывают в половую щель (повторно через 2 ч после рождения ребенка).
Кожу обрабатывать стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном масле. Родовую смазку полностью снимать в естественных складках (т.к. она может способствовать развитию опрелостей). Обработку кожных покровов проводят после купания. Купание в некипяченой воде, температурой 37 °С, с марганцовкой до слабо-розового цвета. Затем обработка пуповинного остатка: участок пуповины в несколько см от пупочечного кольца смазывают 5% д-ром йода, перекладывают зажим Кохера и ниже его накладывают скобку Роговина, нижний край к-рой на расстоянии 3-5 мм от пупочечного кольца. Пуповину перерез на расстоянии 1,5-2 см от скобки Роговина, стерильной марлевой салфеткой отжимают, место среза 5% раствором йода. На пуповинный остаток стерильную марлевую салфетку треугольной формы, концы завязывают вокруг пупочечного кольца. Повязку сохранять на пуповинном остатке в течение суток.
Взвешивание ребенка проводят на лотковых весах, обработанных 3% Н2О2. На индивидуальную стерильную пеленку, обнаженного новорожденного.
Измерение длины, окружности головы и груди.
2 клеенчатые браслетки на запястья ребенка и матери. Перевод ребенка в детское отделение осуществляют в течение 2 ч с момента рождения.
Недоношен: столик для первичной обработки с дополнит подогревом, принимают в стерильной подогрет пеленки. Купать только здоровых с массой >2000г.
Неонатальный скрининг гипотиреоза.
Исследование ТТГ и Т4 у всех новорожденных. Капиллярная кровь для исследования берется на 3-5 день жизни на фильтровальную бумагу и пересылается в лабораторию. Концентрация ТТГ выше 40 мМЕ/л и Т4 ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторное обследование до 3-4 недельного возраста подвергают детей со сходными клиническими симптомами (адинамия, сонливость, неохотный крик, затруднения при кормлении, немотивированный цианоз, шумное сопение, легкая охлаждаемость, толстая кожная складка, ранняя анемия) и если была ложноотрицательная реакция.
Неонатальный скрининг фенилкетоурии.
Всех новорожденных обследуют по специальным программам скрининга, выявляющего повышение концентрации фенилаланина в крови уже в первые недели жизни. Каждого ребенка, у которого обнаруживаются признаки задержки развития или минимальная неврологическая симптоматика, необходимо обследовать на патологию обмена фенилаланина. Используют микробиологический и флюорометрический методы определения концентрации фенилаланина в крови, а также пробу Фелинга на фенилпировиноградную кислоту в моче (прибавление нескольких капель 5% раствора треххлористого железа и уксусной кислоты к моче больного приводит к появлению зеленой окраски пятна на пеленке). Эти и другие подобные методы относятся к категории ориентировочных, поэтому при положительных результатах требуется специальное обследование с использованием точных количественных методов определения содержания фенилаланина в крови и моче (хррматография аминокислот, использование аминоэнализатрров и др.), которое осуществляется централизованными биохимическими лабораториями.
Вакцинация.
1. Вакцинация против туберкулеза живой вакциной БЦЖ (от англ. BCG=Bacillus Calmette Guerin vaccine). Вакцинация на 4-7 день жизни (как правило в родильном доме). Ревакцинации: первая - в 7 лет, вторая - в 14 лет (проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет).
Противопоказания к вакцинации и ревакцинации: у новорожденных противопоказаниями к вакцинации БЦЖ являются острые заболевания (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь и пр.) и выраженная недоношенность (<2000 гр).
2. Вакцина против гепатита B биосинтетической вакциной.
- для детей рожденных от HBs положительных матерей: первая доза новорожденные в первые 24 часа жизни (перед прививкой БЦЖ), 1 месяц жизни ребенка вторая доза, третья доза 5-6 месяц.
- остальных детей: первая доза 4-5 месяц жизни ребенка, вторая доза 5 - 6 месяц жизни ребенка, третья доза 12-13 месяц жизни ребенка.
Противопоказания и ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью: вакцина противопоказана, если у вакцинируемого была сильная необычная реакция на введение первой дозы препарата. Вакцину следует назначать с осторожностью при наличии у вакцинируемого аллергии на дрожжи. В случае тяжело протекающего инфекционного заболевания вакцинация откладывается до улучшения состояния.

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ.
Сепсис - генерализованная полиэтиологическая бактериальная инфекция, вызванная УПМ основной патогенез которой является бурной развитие системной воспалительной реакции.
Синдром системной воспалительной реакции - одна из общебиологических реакций организма на воздействие повреждающих факторов.
Этиология:
" Ранний - L. monocytogenis, Strep. Agalactice, E.coli.
" Поздний - Strep. Agalactice, E.coli, S.aureus.
Классификация:
1.по времени и условиям развития.
" Ранний неонатальный период (ранний врожденный сепсис до 72 часов; поздний врожденный сепсис после 72 часов),
" Внебольничный,
" Госпитальный,
" На фоне иммунодефицитного состояния.
2. По входным воротам.
" Пупочный
" Легочный
" Кишечный
" Рино-фарингеальный
" Отогенный
" Катетерный.
3. По клиническим формам.
" Септициемия (токсемия),
" Септикопиемия ( метастазирование септических очагов).
4. По наличию осложнений.
" Септический шок,
" Легочная недостаточность,
" Сердечно-сосудистая недостаточность,
" Острая почечная недостаточность,
" Острая кишечная недостаточность.
Критерии диагностики ССВР.
" Температура тела выше 380С или ниже 35,50С.
" Прогрессирующая дыхательная недостаточность,
" Прогрессирующие нарушения гемодинамики (гипотензия).
" Лейкоцитоз выше 14 тысяч или лекоцитопения ниже 4 тысяч, тромбоцитоперия < 100 тысяч.
" Признаки развивающейся полиорганной недостаточности.
Инфекционный очаг+ССВР=сепсис.
Клиника:
1. респираторная
" Тахипноэ,
" Ортопноэ,
" Цианоз,
" ИВЛ
" PaO2< 70 мм.рт.ст., SaO2< 90%.
2. почечная
" Олигоурия (анурия),
" Отечный синдром,
" Повышен креатинин и мочевина.
3. печеночная
" Увеличение размеров печени
" Проявления желтухи
" Гипербиллирубинемия (в основном непрямая фракция), повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ, гипопротеинемия.
4. сердечно-сосудистая
" Тахи-/брадикардия
" Гипотензия
" Расширение границ,
" Необходимость гемодинамической поддержки,
5. желудочно-кишечная
" Парез,
" Рвота, срыгивание,
" Патологический стул,
" Невозможность энтерального питания.
6. неврологическая
" Угнетение функций
" Судороги
" Повышение белка в ликворе
7. эндокринная
" Надпочечниковая недостаточность (?K - брадикардия и ?Na - шок, респираторный нарушения и в ЖКТ),
" Гипофункция щитовидной железы (? кортизола, ?Т3 и Т4 при ТТГ в норме).
Диагностика. Для диагностики сепсиса необходимы посевы крови. Лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, посев кала и др.) имеют лишь вспомогательное значение.
Принципы терапии.
1. этиотропное лечение (антибактериальная терапия).
2. патогенетическое лечение ( дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция)
3. посиндромная терапия.
Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных, при необходимости хирургического вмешательства - в хирургические отделения (палаты) для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд, из соски). В периоде выраженного токсикоза, особенно при диспепсии, дыхательной недостаточности, общее количество молока в суточном рационе детей следует уменьшить на 30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробное кормление или даже капельное введение молока через соску, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы внутрь) в интервалах между кормлениями; в тяжелых случаях растворы вводят парентерально
Антибиотикотерапия.
До получения бактериологического исследования используют комбинации:
- ампициллина (300-400 мг/кг/сут на 4-6 введений) с аминогликозидами (гентамицин, сизомицин по 7,5-10 мг/кг/сут или амикацин 22,5-30,5 мг/кг/сут на 3 введения).
- цефалоспорины (200 мг/кг/сут на 4 введения) с карбеницилином, аминогликазидами.
Антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях - в/в). Неэффективность антибиотика требует его замены. Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7-14 дней; волнообразное и затяжное течение болезни является показанием к назначению нескольких последовательных курсов, при этом повторного введения одного и того же антибиотика следует избегать. Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта. При гнойном менингите антибиотики вводят в/м, в/в и эндолюмбально в больших дозах.