4. Дыхание под постоянным положительным давлением (маска Грегори, носовые канюли, сеансы барокамеры), использование различных смесей кислорода с воздухом и инертными газами. Режим вентиляции 40 см. вод. столба на вдохе, 10 см. вод. столба на выдохе. Объем вентиляции от 200 до 500 мл в мин.
5. Смешанное вскармливание, через желудочный зонд грудное молоко.
6. Рациональная терапия: биологически активные вещества вводят только при их дефиците, жидкость от 50 до 140 мл при ее мониторинге (введенная - выведенная), вплоть до ультрафильтрации крови.
7. Введение антибиотиков (индивидуальная чувствительность и переносимость)
8. Постепенное снижение режимов вентиляции от жестких до поддерживающих под строгим мониторингом.
Диагноз:
Доношенных новорожденных принято оценивать по шкале Довнеса
ЧД в 1 мин Цианоз Втяжения гр. клетки Экспират. хрюкание Характер дыхания,
0 Меньше 60 Нет при 21% О2 Нет Нет Пуэрильное
1 60-80 Есть, исчезает при 40% О2 Умерен. Выслуш. стетоскопом Изменено или ослаблено
2 Больше 80,
апное Исчезает при О2 больше 40% Значител. Слышно на расстоянии Плохо проводится
2-3 балла - легкая тяжесть РДС,
4-6 баллов - средняя тяжесть РДС
более 6 баллов -тяжелая РДС
Недоношенных новорожденных принято оценивать по шкале Сильвермана
Признаки
тяжесть РДС Баллы
0 1 2
1.Синхр-сть дв-й
верх. части гр. кл-ки верх. части гр. кл-ки и живота (на спине) синхронно в акте дыхания Отсутствие
синхр-ти или min опущение верх. части гр. кл-ки при подъеме брюш.
ст-ки на вдохе Замет. западение
в верх. части гр. кл-ки при подъеме брюш. ст-ки
на вдохе
2.Втяжение м/р на вдохе Нет Среднее Замет. втяжение
Втяжение мечев.
отр-ка на вдохе нет Среднее Замет. втяжение
Дви-е подбородка
при вдохе Нет Опускание подб
-ка при вдохе,
рот закрыт Опускание подб-ка при вдохе, рот открыт
Экспир. шумы Нет Слышны при аускульт
гр. кл-ки Слышны даже без фонендоскопа
До 3 баллов - РДС легкий,
3-5 баллов - РДС средней тяжести,
более 5 баллов РДС тяжелый.
Мекониальная аспирация.
Патогенез:
Меконий в легие
Наруш.внеш.дых-я хим.пневмонит фор-е воздлегких
гипоксемия аспир.пнев-я перерас.легких
отек бронхиол утечка воздуха
дых.нед-ть
Клиника:
Низка оценка по шкале Апгар, угнетение ЦНС, отсутсвие адекватного внешнего дыхания, ДН, асимметрия грудной клетки, разноколиберные влажные хрипы, стридор, укорочение перкуторного звука.
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА (ЗВУР).
-недостаточная масса тела при рождении к гестационному возрасту (снижена на 10% цинтилей). Обычно диспропорциональное развитие.
Причины:
-материнские (питание, заболевания, привычки);
- плацентарные (недостаточная её масса, структурные аномалии, аномалии прикрепления);
- социально-биологические (уровень жизни матери, работы, факторы воздействия);
- наследственные, заболевания плода.
Классификация:
Клинические формы
1. гипотрофическая (асимметрическая); токсикоз 2-й половины Бер-ти, синдром недостаточной плаценты.
2. гипопластическая (симметричная); многоводие, проживание на высокогорье, мать-подросток, дефицит питания.
3. диспластическая; хромосомные и генные мутации, генерализованная внутриутробная инфекция, проффесиональные вредности матери.
Степень тяжести
1. легкая,
2. средней тяжести,
3. тяжелая.
Клиника:
1. Большая первоночальная потеря массы, явления гормонального криза обычно отсутсвуют, компенсаторные реакции на гипоксию, предрасположенность к тяжелому течению инфекций.
2. склонны к быстрому охлаждению, респираторным расстройствам, инфекциям, возможны различные дисплазии.
3. неврологические расстройства, обменные нарушения, проявления хромосомных заболеваний, большое кол-во стигм дизэмбриогенеза, анемия, часто признаки инфекции.
Диагностика:
1. УЗИ с фетометрией
2. Вычисление масса-ростового индекса
3. Осмотр всеми специалистами в роддоме.
Лечение:
1. Диетотерапия.
2. Восстановление функций ЖКТ: бифидумбактерин
3. При СДР: витамин Е в/м.
Постнатальное развитие.
При гипотрофическом и гипопластическом типе легкой степени: по физическому развитию догоняют сверстников к 6 месяцам, психомоторное развитие может отставать.
Вторая степень: физическое развитие к году, признаки легой мозговой дифункции, рахит, железодифецитная анемия.
Третья степень: отстование длительность до 3-4 лет, признаки органического поражения ЦНС, высока вероятность инфекционных заболеваний.

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ.
Недоношенный ребенок - срок менее 37 недель.
Причины преждевременного рождения детей:
- социально-биологические: слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей; если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то недоношенность детей у юных матерей обусловлена отсутствием программы планирования семьи и "случайностью" беременности;
- низкий уровень образования родителей, связанный с этим нездоровый образ жизни во время эеременности, отсутствие постоянного медицинского наблюдения;
- профессиональные вредности, причем не только во время беременности, тяжелый физический труд, вредные привычки (в частности, курение отцов; тяжелые пороки развития у детей от мужчин - заядлых курильщиков - встречаются в 2 раза чаще, чем у детей некурящих отцов);
- неполная семья; риск невынашивания беременности у одиноких женщин выше, чем у состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами;
- предшествующие аборты; их следствием являются функциональные и морфологические изменения эндометрия, повышение сократительной способности матки, что и ведет, как правило, к недоношенности;
- короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее), многоводие;
- инфекционные и неинфекционные заболевания матери (мико-плазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию; сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные и др.).
Степень недоношенности. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях выделяют 4 ее степени: 1 - 36-37нед /2001-2500г; 2 - 32-35/1501-2000; 3 - 28-31/1001-1500; 4- <28/<1000
Особенности развития недоношенных детей.
Физическое развитие характеризуется более высокими темпами, чем у доношенных, нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни. 1-й месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела уменьшается на 10-12% (у доношенного - на 5-7%), восстановление происходит медленно; при недоношенности III-IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца. Чем меньше масса тела и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года. К концу 1-го года жизни масса тела при первоначальной 800-1000 г возрастает в 8-10 раз, при 1001-1500 г- в 6-7 раз, при 1501-2000 г- в 5-7 раз, при 2001-2500 г- в 4-5 раз; к этому возрасту длина тела недоношенного ребенка достигает 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см.
Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными; выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5-6 лет В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, аналогичные таковым у их доношенных сверстников.
По психомоторному развитию здоровые недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников значительно раньше, чем по физическому
Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных и "догоняют" их на 2-м году жизни; при недоношенности I степени это происходит к концу 1-го года жизни.
Особенности вскармливания и ухода.
Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи.
Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношенности. При недоношенности 1 степени можно начать кормить удным молоком или его заменителями через 6-9 ч после рождения, >и II степени - через 9-12 ч, при III - через 12-18 ч, при IV - через-36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3-5 мл рез 2-3 ч.
При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой вве-и в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнско-молока.
При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах. Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2-6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).
Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно в первые 24-48 ч жизни получают только парентеральное питание.
В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5-10 мл, на 2-е - 10-15 мл, на 3-й - 15-20 мл.
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3-5 дней ребенок получает 30-60 ккал/кг в сутки, к 7-8-му дню - 60-80 ккал/кг, к концу 1-го месяца - 135-140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130-135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.
Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели составляет 70-80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80-100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней - 125-130 мл/кг, к 15-му дню - 160 мл/кг, к 20-му - 180 мл/кг, к концу 1-го и на 2-м месяце - 200 мл/ кг (возможны варианты в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе или, напротив, при склонности к отекам).
Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1-2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.
Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22-23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоконедоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла. Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин ( с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь). В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в боксированных палатах (2-3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32-36 °С (в инкубаторах интенсивного ухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36-37 °С).
Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60-70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35- 40 %. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро2 в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %.
Продолжительность пребывания ребенка в кувезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кувезе. Положение ребенка в кувезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот.
Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25 °С, палаты регулярно проветривают (3-6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдать строгий санитарно-эпидемиологический (влажная уборка, кварцевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы. Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрение микрометодов и неинвазивных методов обследования; специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы).
Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, "кенгуру" - контакт "кожа к коже"). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду.
Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1-3 мес.

Отдаленные последствия недоношенности.
Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 мес они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают ("миниатюрные" дети), 1-3 "коридор" центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую "задержку" физического развития.
Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности - это своеобразная "норма" для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2-3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов
Среди недоношенных чаще отмечаются умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок; грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13-27%; в 10-12 раз чаще встречаются пороки развития. Многие из преждевременно рожденных, особенно глубоконедоношенных, в дальнейшем угрожаемы по "школьной дезадаптации". Среди них чаще встречаются беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети; у них чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сторону астенизации.
К числу отдаленных последствий глубокой недоношенности у девочек относятся нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, в последующем неполноценная генеративная функция, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ.
-спонтанная кровоточивость в следствии дефицита витаминК зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).
Клиника:
Ранняя: провоцирующая роль - тяжелая асфикся, родовой травм-зм; еще в/у, при рождении обнаруживаются кожные геморрагии, кефалогематома, в/ч кровоизлияния, возможно легочное кровотечение, кровоизлияние в брюшную полость (мелена, кровав рвота), кровотечение после отпадения остатка пупка.
Поздняя: Провоцирующие ф-ры - диарея с мальабсорбцией жиров, гепатит, атрезия желчевыводящих путей, кистофиброз поджелудочной железы, массивная а/б терапия;